跟骨骨折的治疗.ppt

《跟骨骨折的治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《跟骨骨折的治疗.ppt（43页珍藏版）》请在一课资料网上搜索。

1、丁香园骨科讨论版丁香园丁香园丁香园丁香园 跟骨是足部最大的附骨，在人体负重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折临床上多见，约占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下关节面，预后较差，即使精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。跟骨的形态特征:跟骨形态较复杂，呈不规则长方体，上面有三个关节面，以后关节面为界，分为前、中、后三部分。中后两关节面有跟骨沟、沟中有神经血管等穿行，并与距骨相应沟构成附骨窦。中部内侧有载距突，其下方为足母长屈肌腱沟，有拇长屈肌腱及血管、神经通过。跟骨后部为跟骨结节、结节后下方移行为跟骨结节内、外侧突。跟骨是足内、外侧纵弓的共同后壁和足外侧柱的重要

2、后部。其上部具有前、中、后三个关节面，与距骨构成距下关节复合体，维持距下关节运动和力学的稳定。其后关节面的面积最大，承受大部分体重。距下关节是联系中后足和踝关节运动的中间环节，中跗关节的正常活动需要距下关节的配合。跟骨的正常形态既是保证中后足关节正常对位，维持足弓形态及稳定的重要条件，又是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础。丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园跟骨压力、张力骨小梁多数在跟骨体后部内侧密集、重叠，即形成所谓的“跟骨丘部”在跟骨前下方跟骨沟下部存在一个骨小梁稀疏区，呈不规则三角形，尖端向上称“中和三角区”是跟骨结构的薄弱区，容易出现压陷。B

3、ohlers角 Bohlers角是以跟骨后关节面后上缘的顶点，分别在接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角，正常值为2733度。Bohlers角常被用于判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。当跟骨骨折造成整个后关节面有分离、塌陷时，Bohlers角减小，严重时甚至为负值。丁香园丁香园跟骨骨折发生的重要形态学改变：1、跟骨长度(轴长和水平长)：跟骨骨折后缩短2、宽度:增加3、高度:降低4、Bohlers角:缩小、消失或反角5、Gissans角:缩小。6、距下关节:不平整或者发生脱位。7、跟骰关节:不平整或发生脱位。8、腓骨长短肌腱的卡压。9、骨轴线的内外翻:大部分发

4、生的是内翻。10、跟骨粗隆呈外翻位。11、距骨倾斜角:明显缩小和消失。12、跟距角:缩小13、第一跖距角:缩小14、跟距高：降低15、骰底距：降低16、舟底距:降低 丁香园丁香园跟骨骨折后跟骨骨折后X线片线片丁香园丁香园1 距下关节十/一跟骰关节的关节炎或融合。骨折涉及距下关节面或跟骰关节面，并造成关节面的不平整，可以引起距下关节或跟骰关节的骨性关节炎。严重的关节面破坏和软骨缺损，可以发生以上关节的融合。2 腓骨肌腱撞击征十/一跟腓撞击征，跟骨外侧壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可与外膨的跟骨外侧壁嵌卡腓骨长短肌腱。严重粉碎性跟骨骨折，引起明显的跟骨短缩和外侧壁外膨，明显下降的外踝，可以直接

5、接触或碰撞跟骨外侧壁。3 增宽的跟部伴有穿鞋困难。严重的跟骨宽度增加达2cm以上，明显地影响正常鞋的穿着。4 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激。5 由于距骨处于相对的背屈位而减少踝关节的背屈活动度，导致前胫距紧靠和紧接着发生骨性关节炎。6 跟腱止点的上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。7 肢体长度不均衡。由于最严重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接触地面，如果不进行良好的复位，可以造成肢体短缩长于4cm.8 缩短的跟骨减小了小腿三头肌的杠杆力臂，以致降低它的力量。丁香园丁香园一、不波及跟距关节的跟骨骨折二、波及跟距关节的跟骨骨折 一、不波及跟距关节的跟骨骨折 该型较少，约占跟骨骨折

6、的20%1、跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节内侧隆起部受剪切外力所致，很少有移位。2、跟骨结节水平骨折：也称跟骨结节鸟嘴形骨折，为跟腱撕脱骨折的一种，撕脱骨块可大可小，骨块如超过跟骨结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，则会严重影响跟腱功能。3、跟骨载距突骨折：为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见，一般移位不多。4、跟骨前端骨折：较少见，为前足强烈内收加上距屈引起，其中分权状的跟舟一跟骰韧带在跟骨前上突损伤中，可能起到撕脱骨折的作用，这类骨折故少移位。5、接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由后斜向前

7、外，但不能过跟距关节面。跟骨轴位显示跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状，Bohlers骨变小，消失或成负角。丁香园丁香园波及跟距关节的跟骨骨折丁香园丁香园约占跟骨骨折的7080%外侧跟距关节塌陷骨折：多为高处跌下，跟骨着地所致，骨折线自后内测斜向前外侧，进入距下关节。由于重力压缩，常伴有外侧断端变位，带有大块距下关节面，跟骨中央的骨质亦被压缩，易发生严重创伤性关节炎。全部跟距关节塌陷骨折：是常见的跟骨骨折，跟骨体因受挤压完全粉碎下陷，严重者可累及跟骰关节，必然产创伤性关节炎。丁香园丁香园波及跟距关节的跟骨骨折丁香园丁香园丁香园丁香园早在190

8、8年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上。Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击复位跟骨的外侧壁和再压紧骨折。尽管最初他们对这一技术是很热情的，到1920年，他们完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。事实上在1931年有Bohler倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。麻醉不总是有效;X摄片和透视未很好的发展;抗生素不存在以及缺乏对内固定原理的充分了解。手术引起的

9、感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的严重并发症，使很多外科医生相信跟骨骨折应该选择非手术方法治疗。60年代以后，随着对跟骨解剖知识的不断完善，CT等影像学的发展及内固定材料的不断更新，现已达成手术治疗疗效优于非手术治疗的共识。丁香园丁香园 非手术治疗包括早期系列活动操练和非负重约3个月。脚用穿戴靴状支具保持足位于中立屈曲位，以便防止马蹄挛缩，弹性压缩长袜或弹性绷带用于减轻水肿。这种处理维持到肿胀消除，一般低能损伤可少于一周，严重或粉碎性骨折需长达3周至多。一旦肿胀消退，去除支具开始踝关节和后足的主动和被动活动操练。非负重的操练直至骨折愈合，通常需要6-8周，如果病人能够忍受，可以提前开始负

10、重锻练。一般在8-12周开始负重为妥。非手术方法最适用于没移位的跟骨骨折(Sanders I型)。对有移位的跟骨关节内骨折，非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在踝关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征。丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园有些外科医生主张有限的切口，跟骨外侧经跗骨窦作切口。这一切口的缺点是明显地限制了跟骨后关节面的显露;这一手术切口的创口明显地限制了适当的内固定材料的置入。优点是由于很小的切口，很少有切口的并发症和肿胀。目前，显露跟骨最流行的的切口是外侧延长的 L型切口。

11、这切口手术的特点是将跟骨外侧面所有软组织整块一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌键和腓肠神经。这切口的优点是允许充分的显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面。用于软组织牵开的2mm克氏针分别插入腓骨的外踝、距骨颈和骰骨，考虑到皮瓣牵开的不接触技术。这延长切口的缺点是，比较非延长切口可引起更严重的肿胀和疼痛;尽管对跟骨内侧壁能够间接的复位，但是不能够直接显露。丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园丁香园