镇痛镇静病例.ppt

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1、目标导向的程序化镇痛镇静目标导向的程序化镇痛镇静入院病情入院病情持续性上腹痛持续性上腹痛20小时小时在当地以急性胰腺炎入院在当地以急性胰腺炎入院入院后迅速出现喘憋，入院后迅速出现喘憋，呼吸急促，伴大汗，并血压下降呼吸急促，伴大汗，并血压下降 T：36.9，P：124次次/分分 Bp：85/62mmHg，R：45次次/分分 腹部膨隆，触软腹部膨隆，触软 上腹部压痛及反跳痛上腹部压痛及反跳痛2014.6.8 血淀粉酶血淀粉酶 1124U/L，ALT 31.0U/L,AST 31U/LTBIL 13umol/L，DBIL 3umol/L，GLU 14mmol/L，甘油三酯：甘油三酯：6.49mmol

2、/L，总胆固醇：，总胆固醇：11.60mmol/L腹部腹部CT平扫：符合急性胰腺炎平扫：符合急性胰腺炎CT表现表现胸部胸部X线平片：双肺弥漫性斑片状渗出影。线平片：双肺弥漫性斑片状渗出影。血气分析：血气分析：PH7.28，PaO267,血钾血钾6.3，血钙，血钙0.69一般情况：一般情况：3939岁男性，肥胖体型岁男性，肥胖体型体重指数约体重指数约29.76.29.76.糖尿病史糖尿病史2 2年年未正规诊治未正规诊治吸烟吸烟2020年年无酗酒无酗酒入院诊断：入院诊断：1.1.急性重症胰腺炎（急性重症胰腺炎（APACHAPACH评分）评分）2.2.休克，分布性？休克，分布性？ 代谢性酸中毒代谢性

3、酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钙）电解质紊乱（高钾血症，低钙）3.3.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征4.4.型糖尿病型糖尿病5.5.高脂血症高脂血症诊疗经过：诊疗经过：6.8：美罗培南，乌司他丁，善宁，加强补液，营养支持（500kkal/d ，以糖为主）6.9：气管插管呼吸机辅助通气，PICCO血流动力学监测，CRRT6.11：替加环素100mg q12h联合卡泊芬净50mg qd加强抗感染力度6.18：正式加用全合一的胃肠外营养支持。6.17：停CRRT，间断脱机，持续导泻灌肠等。6.20：启动肠内营养支持（短肽肠内营养乳剂），停用卡泊芬净6.21：加用美平联合替加环素加强抗阴性菌力

4、度。主要治疗措施主要治疗措施腹腔，肺部感染的预防控制营养支持肾脏功能替代1232022-4-16重症急性胰腺炎患者镇痛镇静的目的重症急性胰腺炎患者镇痛镇静的目的常规镇痛镇静的医嘱常规镇痛镇静的医嘱 镇痛镇痛 目标目标CPOT3CPOT3 0.9%0.9%氯化钠氯化钠49ml+49ml+舒芬太尼舒芬太尼50ug50ug微泵静推微泵静推 镇静镇静 目标目标-2-2RASSRASS11 0.9%0.9%氯化钠氯化钠40ml+40ml+咪达唑仑咪达唑仑50mg50mg 0.9%0.9%氯化钠氯化钠4 48 8ml+ml+咪达唑仑咪达唑仑400400ugug2022-4-16ARDS的镇痛镇静医嘱的镇痛

5、镇静医嘱镇痛镇痛 目标目标CPOT3CPOT3 0.9%0.9%氯化钠氯化钠49ml+49ml+舒芬太尼舒芬太尼50ug50ug微泵静推微泵静推镇静镇静 目标目标RASSRASS -4 -4 0.9%0.9%氯化钠氯化钠40ml+40ml+咪达唑仑咪达唑仑50mg50mg 0.9%0.9%氯化钠氯化钠4 48 8ml+ml+右美托咪定右美托咪定400400ugug肌松肌松 0.9%0.9%氯化钠氯化钠5050ml+ml+阿曲库铵阿曲库铵100100mgmg2022-4-16 如何实现医嘱目标？如何实现医嘱目标？ 目标导向的程序化镇痛镇静目标导向的程序化镇痛镇静2022-4-162022-4-1

6、6目标导向的程序化镇痛镇静目标导向的程序化镇痛镇静定义：定义： 以医嘱镇痛镇静评分为目标，按程序以医嘱镇痛镇静评分为目标，按程序应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。2022-4-162022-4-16疼痛评估工具疼痛评估工具 无无 意意 识识 障障 碍碍2022-4-162022-4-16疼痛评估工具疼痛评估工具 意识障碍患者意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool)CPOT(Critical-Care Pain Observation T

7、ool)指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，紧张僵硬被动运动时阻力异常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同步（气插或气切者）呼吸机报警次数少，耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受报警频繁，人机对抗4b.发声（针对无气插或气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽意识障碍患者疼痛评估表CPOT(Critical-Care Pain Observation To

8、ol)2022-4-162022-4-16镇静评估工具镇静评估工具 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): RichmondRichmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分躁动镇静评分分值状态临床症状+4攻击行为 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3 非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0 清醒状态且平静-1昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼

9、睛接触10sec）-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（10sec）-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应2022-4-162022-4-16镇痛流程图镇痛流程图医嘱（镇痛药物，目标：医嘱（镇痛药物，目标：FPS/CPOT3)药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用）药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用）首剂后首次首剂后首次效果评估效果评估FPS/CPOT3（镇（镇痛不足调整剂量）痛不足调整剂量）每小时评估（维持每小时评估（维持剂量下的镇剂量下的镇痛痛效果）效果

10、）目标达到目标达到2022-4-162022-4-16镇静流程图镇静流程图医嘱（镇静原因、药物选择范医嘱（镇静原因、药物选择范围、首选药物、目标：围、首选药物、目标：-2RASS0）药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用、药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用、血容量不足、休克患者酌情或遵医嘱使用）血容量不足、休克患者酌情或遵医嘱使用）首剂后首次效果评首剂后首次效果评估（估（RASS评分）评分）RASS0（镇静不足）（镇静不足）处理：提高药物剂处理：提高药物剂量或考虑联合镇静量或考虑联合镇静持续持续评估（维持剂评估（维持剂量下的镇静效果）量下的镇静效果）RASS2（镇痛（镇痛/静过度）静过度）处理：降低药物滴定速度处理：降低药物滴定速度或停用并使用拮抗剂，更或停用并使用拮抗剂，更换另一种药物，汇报医生。换另一种药物，汇报医生。-2RASS02022-4-162022-4-16总结总结评估与监测 无评估 勿镇静无监测 勿执行系统、坚决执行评估与监测是镇痛镇静规范的前提与保证系统、坚决执行评估与监测是镇痛镇静规范的前提与保证